河南郑州农村居民看大病可二次报销

2013-07-15 17:21:40    来源：大河网

　　制图 谢景豹

　　自己出钱超2万，郑州给你报一半。昨日，河南省内首批试点城市——郑州的农村居民大病保险“二次报销”标准落定：新农合等一次报销后，自付仍然超过2万元的部分，将获得50%的补偿，与一次报销同路可取。而不以病种论高低，只以经济负担做准绳，也从医保上将“大病”概念刷新。

　　[补偿标准是什么?]

　　自付超2万元部分可得50%补偿

　　年度上限为20万元

　　“尽管有新农合报销，一下子要付几万块，还是吃不消。”50岁的李女士来自郑州巩义农村，上个月因心脏早搏严重引发心脏病，刚刚做了射频消融手术。医生告诉她，她前后要在医院住院一个月，花费大约10万元。李女士和家人算了一笔账，符合新农合报销范围的不到6万元，她还要支付4万多元，“我们两口老了，平常打工赚点零用钱，孩子们能力也有限，还有2万块的缺口。”

　　李女士的这个“缺口”能否进一步弥合?

　　昨日，郑州市政府出台的“二次报销”新规，明确给出了减负标准。这是继今年4月，郑州、新乡两市启动农村居民大病保险试点工作后，踏出“有标可依”的第一步。

　　根据郑州市最新印发的郑州市农村居民大病保险办法(试行)的通知(以下简称“通知”)，农村居民大病保险主要对参保人新型农村合作医疗补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，而参加该保险的农村居民在保险年度内可享受的最高保障金额为20万元。[!--empirenews.page--]

　　“二次报销”新规

　　具体待遇为：在保险年度内，参保农村居民住院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过2万元的部分，按照50%的比例给予补偿。不过，如果是非经正常转诊至统筹地区外就医，发生的超过大病保险赔付额度的住院费用，将降低10%比例给予补偿。

　　[什么是“大”病?]

　　经济负担是第一标准

　　但门诊慢性病等不在“大”病范围

　　按照新规，补偿对于李女士将是雪中送炭。不过，她手术中所用的近两千元的进口介入管因超过相关限制标准，则不在补偿范围内。

　　在门诊治疗高血压等慢性病、移植手术中的器官源、超出医保限制的内置材料等普通百姓眼中的“大工程”，并不在此次农村大病保险范围内，那么，这个“大”的范围在哪里?

　　“经济负担是第一标准。”郑州市卫生局农村卫生管理处相关负责人表示，参合农民中，凡是“一次报销”后自付部分仍超过2万元，就有资格获得补偿。“即便在我省18个大病医保最高95%的报销后，自付仍超过2万元的，依然可以获得补偿。”

　　今年3月1日，乳腺癌、宫颈癌等18个病种纳入农民重大疾病医疗保障范围，在省、市、县医院限(定)额范围内费用，分别按65%、70%、80%的比例报销。困难群众还将得到15%的民政医疗救助基金。这意味着参合农民最高可报销医疗费用的95%。

　　不过，通知也对不符合大病保险补偿范围的医疗项目做了相关规定。

　　另外，是否够“大”，也要讲求轻重缓急。像新型昂贵的非必需的特殊检查项目，以及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目也被“请”出了补偿范围。[!--empirenews.page--]

　　不符合大病保险补偿范围的医疗项目

　　在零售药店购药和门诊就医(含门诊慢性病、门诊特定项目等);

　　超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品;

　　应由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

　　超过国家、省物价部门规定的医疗服务价格收费标准;

　　各类器官、组织移植的器官源和组织源;

　　人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定。

　　另外，像新型昂贵的非必需的特殊检查项目，以及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目也不在补偿范围内。

　　[怎么报?]

　　两次报销一站完成

　　25个工作日获补偿

　　新农合报一次、大病保险补一次，难道两次报销要跑两次腿?其实，一站式搞掂。

　　根据通知，参合农民在统筹区域内——

　　如果单次住院自付费用达到大病保险赔付额度时：将实行定点医疗机构直补，新农合、大病保险两次报销将“一站式”报完。

　　如果在保险年度内累计的自付住院费用和跨区域就医自付住院费用达到大病保险赔付额度时：需要到承办大病保险商业保险机构服务大厅报销。

　　具体过程：达到2万元的起付线后，将由定点医疗机构在3天内协助参保人向大病保险经办服务机构申请备案;患者只需凭借新农合参保证明、身份证明、定点医疗机构出具的发票和诊断证明及转诊证明等资料提交申请;如果是定点医疗机构即时结报的，定点医疗机构还将为参保人代劳，主动向商业保险机构进行申请结算。

　　商业保险机构在收到完整的申请资料后，会在25个工作日内将农村居民大病保险补偿的医疗费用划转给定点医疗机构。

　　[筹资从哪儿来?]

　　无需自个儿另掏钱

　　每人筹资标准15元

　　大河有水小河满，农村大病保险这条大河的筹资从哪儿来?

　　根据通知，今年的农村居民大病保险筹资标准为每人15元。资金来源分别为市级财政在国家规定财政补助标准基础上提高筹资标准每年5元/人，县、区级财政提高筹资标准每年5元/人，新农合基金支付每年5元/人，并统一建立市级农村居民大病保险基金。市卫生局农村卫生管理处相关负责人表示，大病保险筹资的新农合基金部分已经先行缴付，所以不需要农民再自掏腰包。

　　与新农合的经办机制一样，农村居民大病保险依然由商业保险机构承办，通过招标选定承办机构，商业保险机构中标后以大病保险合同形式承办农村居民大病保险。根据省政府相关规定，将根据郑州等城市的试点情况逐年扩大试点范围，2015年基本实现城乡居民大病保险制度的全省覆盖。 (记者 朱琨)