分析司法实践中保险人拒绝赔付案件

2015-10-12 10:22:56    来源：法治报道

 　　司法实践中，出现保险事故后，权利人均能按保险人的要求提交相关材料。但保险人对材料审查后，越来越多的情况下，保险人会作出拒赔决定，使权利人只能寻求司法的救济，而且这种现象还表现出逐年上升的态势。这其中不乏保险人加强内部审批程序的努力，但在一定程度上造成了社会公众对保险业的诚信产生了不理解、不信任。法院在审理案件过程中，就有当事人发出过感慨：保险公司开始时千方百计动员投保，当出现保险事故后，却又挖空心思逃避赔付。通过初步总结，保险人的拒赔理由可分为如下几种：

　　认为符合合同约定的绝对免赔条款情形

　　在商业第三者等保险合同中，无一例外会有一条或几条类似“驾驶人员有下列情形之一，不论任何原因造成的对第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿：……”之类的约定，我们姑且称之为绝对免赔条款。比如乙公司将其牵引车(无挂车)向保险人投保时，双方合同约定，如乙公司车辆拖带未投保机动车交通事故强制保险的机动车(含挂车)或被未投保机动车交通事故强制保险的机动车拖带，则不论何种原因发生交通事故时，保险人均不负责赔偿。保险期间内该车拖带未投保交强险的挂车运输货物过程中，牵引车追尾其他车辆，造成第三方车损8000余元。对于乙公司的索赔请求，保险人以符合上述条款为由拒绝赔付商业第三者保险。本案审理过程中，曾有两种处理意见。其一认为，保险条款有明确约定，而乙公司车辆拖带未投保交强险的挂车造成交通事故，符合合同约定情形，且该条款已做加黑处理，应视为保险人履行了说明义务，故只应支持乙公司在交强险财产限额内的财产损失2000元，而驳回其过高部分的诉讼请求;第二种意见认为，由于庭审查明该车辆所拖带挂车不属于乙公司所有，该挂车和其所载的货物均属乙公司承运的货物，且该挂车是刚出厂新车，并不属于乙公司所有，因此，保险人将不属于乙公司所有的车辆是否投保交强险作为对乙公司的免责理由，显然加重了乙公司义务，限制了乙公司的合法权利，依法应确认为无效条款。最后，判决书采纳了第一种意见。[!--empirenews.page--]

　　认为符合合同约定的一般免责条款情形

　　对于除上述绝对免赔条款之外的其他约定保险人不负赔偿责任的条款，笔者称之为一般免责条款。保险合同条款会详细列明保险人免责的各种情形，如注明应当由交强险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿。保险车辆未投保交强险或交强险合同已经失效的，对于交强险责任限额以内的损失和费用，保险人不负责赔偿。对于这些约定以及特别约定条款的相关内容，被保险人在保险期间内应该认真遵守，防止符合约定情形的保险事故发生，尽力避免保险人拒赔的情形出现。

　　以对个别条款的含义理解不同为由拒赔

　　有些情况下，由于出现了一些特殊情况，虽不属于上述绝对免赔和一般免赔的事由，但保险人也会坚持自己的看法而拒赔。如丙公司为其名下一辆货车(含挂车)向保险人投保了机动车损失险、商业第三者责任险、不计免赔率等险种，保险期间，丙公司指定的驾驶员在公路上行驶时，为避让行人而操作不当，使该车右前轮与路肩相撞，主车与挂车挤压，致主车驾驶室后部变形及路肩损坏。交警部门认定事故由该车负全部责任。保险人认为，依保险条款第三十七条关于“碰撞”的含义(指保险车辆与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕迹的现象，包括保险车辆按规定载运货物时，所载货物与外界物体的意外撞击)，该车驾驶室壳体损失不应予以赔偿，丙公司因而提起诉讼。经审理认为，该车驾驶室壳体损失虽是因主车与挂车挤压而致，不属于保险合同约定的“与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕迹”范畴，但驾驶室壳体和挂车均是被保险车辆的一部分，由于该车右前轮与路肩相撞后的惯性，挂车与主车挤压的发生不可避免，因此，驾驶室受损亦是该车与路肩相撞的必然后果，属于合同约定的车辆损失，故保险人应予赔付。该判决生效后，保险人即主动履行。[!--empirenews.page--]

　　以对被保险人赔付第三方数额过高为由拒赔

　　一般情况下，被保险人赔付第三方的损失，均经过人民法院生效判决予以确定。但即使如此，保险人仍可能提出拒赔。被保险人周某之夫驾驶被保险车辆致伤他人，经法院判决，赔偿伤者9万余元，但理赔时，保险人只同意赔付约6万元，周某遂提起诉讼。法院经审理后判决保险人赔付其差额3万余元。如果被保险人赔付第三方款项过程中出现未经有关部门鉴定评估或人民法院生效法律文书确认，保险人几乎肯定会重新计算赔付数额而拒赔。

　　以未收到保险理赔材料为由拒赔

　　虽然权利人向保险人提交保险理赔材料后，保险人从来不出具收据之类的凭证，但大多情况下不会否认收到材料的事实，所以这种情况一般很少出现，但特殊情况仍然难免。如山东丁公司车辆在保险期间内在上海发生交通事故，该公司将理赔材料通过辛某提交后，保险人称辛某不是其公司业务员，未收到理赔材料，无法赔付。审理过程中，审判人员经原告申请远赴上海调取了交通事故案卷、车辆维修发票、交通事故处理书及《物损评估意见书》。法院认为，案涉保险车辆综合保险单上的经办人即为辛某，足以证明其业务员身份，所调取材料相互印证一致，形成一个完整的证据链，遂判决支持原告相应诉讼请求。

　　起初以投保人自报价值收费并同意承保，发生保险事故时声称车辆承保价值超其保险价值，要求确认超过部分无效

　　张某将其所购买二手车自报九万元申请投保，保险人未予以核价即按九万元收取了保费，保险期间内车辆被盗，被保险人要求保险人按合同金额赔付，保险人认为该车保险价值低于上述价值，遂依当时的保险法(2002年修订，笔者注)第四十条第二款之规定，要求确认超过保险价值的部分无效。面临法与理的矛盾抉择，法院积极努力对双方做工作，终于使双方达成调解协议。当然，现在保险人再以上述理由抗辩就不会得到支持了，因为2009年修订的保险法已对上述法条进行了修改。[!--empirenews.page--]

　　因保险业务员或保险代理人脱节而拒绝赔付

　　保险业务员(代理人)在保险人和被保险人之间起着居中联系、沟通的作用。一旦保险业务员(代理人)失去这一角色或不能再起到作用，必将造成保险人和被保险人之间联系的脱节，引发不必要的纠纷。上文案例就存在这方面的问题，下面这一案例更加明显。

　　张某通过李某向保险人投保机动车损失保险、不计免赔率等险种，保险期间该车发生事故，张某的司机报案后，保险人处显示报案记录。保险人指定的理赔负责人李某等勘察了现场并为该车制定了修理厂，产生维修费9万余元。其后，双方解除保险代理关系，李某脱离保险人。张某索赔时，保险人称事故没有报警和向保险人报案，车辆损失未经评估，不予理赔。经张某申请，审判人员去保险人处调取证据时发现，张某的司机朱某是以打电话的方式向保险人报的案，保险人当即电话安排李某到勘察现场，保险人存有当时的所有通话记录。张某并出示了李某提供的保险人下发的《关于各分支机构理赔工作系统开通及权限设置的决定》，其中明确载明，在本案保险事故发生期间，李某即为张某所在地区的保险理赔业务的机构负责人。综合这些证据，法院判决保险人全额赔付张某的损失。

　　为避免这类情况再次发生，减少不必要的纠纷，双方协商、询问、答复的过程应该用视听资料的形式予以记录。当发生纠纷后，法官不能仅仅根据书面材料确定投保人是否如是告知其身体状况、有无已经表现出的发病症状等内容，而且应根据视听资料记载的询问过程，判断投保人的答复是否真实意思表示。另外，人民法院作为居中裁判者，应尽量统一裁判尺度，以维护正常的社会秩序，促使保险业有序发展。